随着一项法案的签署和落地，美国也即将迎来“医保谈判”时代。
8月12日，美国众议院以220票对207票通过《降低通胀法案》(Inflation Reduction Act，简称IRA)。8月16日，IRA由美国总统拜登签署正式生效。
这是一项具有里程碑意义的法案，打破了美国一向的药物定价自由。IRA通过后，美国公共医保Medicare下最贵的数十种药将被纳入价格谈判，面临被降价的局面。
为保护药物研发创新，IRA设置了较高的药物入选门槛，规定只有未受到仿制药冲击，且上市时间达到7年的小分子药物，或者上市时间达到13年的大分子药物才被纳入谈判范围，对刚上市的创新药留有价格保护空间。
但这还是让美国制药业叫苦不迭，关于价格谈判是否会就此限制美国创新药研发的争论不停。
对于近年来争先布局美国市场的国内药企而言，IRA的通过，则为本就不易的出海竞争增添不确定性。
未来，在美国成功上市的国产创新药价格恐怕会有所回落，这个市场或许不那么“香”了。
根据IRA的规定，美国卫生和公众服务部将被允许就公共医保Medicare承保的数十种药物与药企进行价格谈判，以降低处方药成本。
虽然这是一项在美国医疗领域具有里程碑意义的法案，但从Medicare覆盖的人群、药物以及降价幅度来看，执行力度相对国内的医保谈判要温和不少。
据了解，Medicare是美国公共医疗保险体系中的重要组成部分，主要面向65岁以上的老年人群和符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者。
Medicare分为4个部分，而IRA瞄准的是B部分以及D部分中价格最昂贵的药物，覆盖医院和零售药店两大渠道。目前，美国有超过6300万人通过Medicare投保，大约4900万人参加了Medicare的D部分。
价格谈判将分为4个阶段进行。
第一阶段谈判的药物价格将于2026年生效，主要针对D部分的10种小分子药物处方药价格。
第二阶段谈判价格于2027年生效，继续针对D部分的15种药物。
第三阶段谈判价格于2028年生效，覆盖药物范围扩大到B部分，针对更广泛的生物药，届时将有15种B或D部分的药物参与谈判。
第四阶段谈判价格于2029年生效，针对20种B或D部分药物；在这一年之后，每年谈判范围都将覆盖20种B部分和D部分药品。
具体的药物将从MedicareD部分或B部分中总支出最高的50种药物进行筛选，不包括孤儿药，且只有未受到仿制药冲击，上市时间达到7年的小分子药物，或者上市时间达到13年的大分子药物才被纳入谈判范围，对刚上市的创新药留有价格保护空间。
降价幅度方面，对于批准年限在12年及以下的短期垄断的创新药，谈判价格上限是平均价格的75%；批准年限在12至16年之间的创新药，谈判价格上限是平均价格的65%；对于长期垄断药物，即批准年限超过16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的40%。
目前，价格谈判的药物名单尚未公布，但美国银行已根据Medicare 2020年对各大药物的支付金额给出了预测名单。
在D部分，美国银行预测的候选名单包括百时美施贵宝的阿哌沙班、强生的利伐沙班、默克的西格列汀、艾伯维的伊布替尼，2020年Medicare在这些药物上分别支出99亿美元、47亿美元、38亿美元、29亿美元。
在B部分，入选的药物包括默克的K药、再生元的阿柏西普、安进的普罗力、百时美施贵宝的O药以及罗氏的利妥昔单抗，2020年Medicare在这些药物上分别支出35亿美元、30亿美元、16亿美元、15亿美元、13亿美元。
美国银行预测，2026年及以后，价格谈判可能会令Medicare花费最多的25种药物价格降低25%。
除了建立一套药物价格谈判规则，IRA还规定，从2023年开始，Medicare投保人每月为胰岛素支付的费用上限为35美元。
同样从明年开始，IRA将严厉打击药物定价上涨幅度超过一般通货膨胀的行为，药企若违规抬高药物价格，将被迫向政府缴纳差额。
IRA被认定为一项具有里程碑意义的法案，是因为自2003年颁布《医疗保险现代化法案》以来，美国政府就一直被禁止与药企谈判药品价格。
尽管美国民主党在过去30年来试图通过允许Medicare谈判药品价格来降低处方药的成本，但得到的成果屈指可数。
如今，这项禁令终于被打破，但围绕在这起法案背后的争议不少。
美国虽然是世界上拥有创新药数量最多的国家，但代价却是需要忍受高昂的药物支出费用。美国白宫曾披露，美国人支付的处方药费用是其他国家公民的两到三倍。
当药品被纳入价格谈判，是否会打击美国的创新药研发，是争议的焦点。
据美国国会预算办公室（CBO）预估，若不受IRA法案影响，美国在未来30年内将批准1300种药物。在IRA法案下，2023年～2032年期间，引入美国市场的药物数量将大约减少2种，在随后的10年时间里则大约减少5种。
但随即，制药业针对该预估发了猛烈的抨击，认为CBO的预估并未考虑新政下商业投资减少带来的影响。
两名分别来自生命科学投资公司RTW Investments, LP 与Pura Vida Investments的投资人以小分子药物为例，分析IRA新规如何挫伤新药研发的积极性。
他们提到，小分子药物在达到上市9年时间后就面临被纳入价格谈判的风险，但9年的时间并不足以激发药企和投资人投入更多去探索已上市药物在其他适应症中的可行性。
在药物研发领域，一种药物最先获批的适应症通常只是一个热身，更大的市场可能蕴藏在其他适应症中。如果有足够的获得收入的时间，药企和投资人愿意在药物上市后继续投入药物对其他疾病的适用效果，即使研发失败，原有已获批的适应症也能填补后来的投入。
而多种小分子抗癌药物的获批时间数据显示，这些药物从首次获批到最近获批需要历经7～14年时间。
多种小分子抗癌药物从首次获批到最近获批经历的时长 图片来源：rapport.bio
以由GSK研发的激酶抑制剂达拉非尼为例，该药物于2013年首次获批用于黑色素瘤患者。在接下来的9年，GSK和诺华继续投入探索Tafinlar和现有药物的联合疗法，先是成功将其应用于肺癌治疗，后来又扩展到预防癌症复发，最终证明其可用于BRAF-V600E（超过20种不同类型的癌症）特定突变的所有类型肿瘤，并在今年再度获批上市。
如果药物在上市7年后即被纳入价格谈判，将大大缩短药物的回报期，很有可能抑制药企和投资人在药物上市后继续投入研发的积极性。而一旦缺少在药物首次获批后继续研发并获利的可能性，药企和投资人在最初的药物研发选择上也就更为慎重，不能“一炮而红”的药物就不值得投入。
药企利益的捍卫方美国药品研究与制造商协会主席兼CEO Stephen Ubl 曾多次批评IRA。
他表示，新政策将导致更少的新疗法，并且在解决患者真正面临的负担上做得还远远不够，“这对患者来说是一场悲惨的损失。”
也有观点认为，IRA的通过对药物价格的影响很有限。
首先是能够入选谈判的药品不多，即使是今年预测的热门候选药品在2025年后也很有可能就迎来仿制药竞争。
其次是覆盖的范围有限。美国国会议员伯尼·桑德斯批评，绝大多数年龄在65岁以下的人都被IRA完全排除在外。
“如果你未满65岁，这项法案根本不会影响你，制药公司将能继续他们的快乐之路，并将价格提高到任何他们想要的水平。”
另据瑞银集团出具的研究报告，IRA的通过反而是为市场释放了政策明确的信号。自2015年以来，药物定价问题一直成为美国的政治焦点，悬而未决的政策风险一直打压着生物制药的估值，范围有限的IRA消除了更严格的药物定价威胁。
距离价格谈判真正落地生效还有4年时间，现今的猜测其实都无法准确预料新政的威力。当药物价格管控的大门开启后，触手还将伸向何处，也尚未可知。
对于国内意向出海的药企而言，IRA的通过也算不上是则好消息。
近年来，随着国内创新药研发迎来政策利好期，国内获批上市的创新药数量大大增多。2021年，共有44个国产创新药(不含中药、疫苗)上市，同比增长175.0%；共有27个国产创新药获批，总数超前五年的总和。
在该背景下，受国内价格体系和市场空间的压缩，头部药企争先布局创新药出海。
据莫尼塔投资统计，截至2022年1月9日，在国内42家有创新药临床II期以上管线的公司中，其中30家公司或有海外临床，或已向美国、欧洲、日本等国家递交上市申请。
因多年宽松的药物价格管控政策而成长起来、为全球最大医药市场的美国，更是国内药企出海的首选之地。
在上述30家药企中，大多数都在美国市场有布局，包括传奇生物、信达生物、君实生物、和黄医药、百济神州、百奥泰、荣昌、恒瑞医药、复星医药等。
出海本就不易，IRA的通过，再为这些药企的出海竞争增添不确定性——如果竞品被降价，国产创新药也就不得不就定价让步。
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参考资料：
https://mp.weixin.qq.com/s/LpEa9FHbDRq8xbmBkFqY7g
https://www.cnbc.com/2022/08/12/drug-prices-passage-of-inflation-reduction-act-gives-medicare-historic-new-powers.html
https://rapport.bio/all-stories/post-launch-pre-cliff-rd-congress-ignores
https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2022/08/02/critics-decry-drug-pricing-provisions-in-inflation-reduction-act-say-they-will-stifle-innovation/?sh=5e782431222d
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