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常德:帮老百姓看好医保「钱袋子」

作者:刘海涛
2021/04/06 10:50

国家对于医保基金的精细化管理决心,已经越来越明显。

近日,又一起医保骗保案件引起了舆论的讨论。据《潇湘晨报》报道,位于安徽省泗县的泗县百姓医院,在过去的五年时间里,通过“免费体检”、“100元住院”等多种手段骗取医保基金总计210万余元,涉案人员从院长、副院长、科主任,到普通医生和护士,最终判刑达21人。

这样的集体骗保如今已成为人尽皆知的“秘闻”,看似荒诞,却暴露出医保基金监管审核的漏洞和支付制度的长期弊病,进而导致每个人的“救命钱”被一点点吸干。

2020年,国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家,处理违法违规违约定点医药机构达40余万家,追回医保基金达223.1亿元。

面对医保基金的违规使用、骗保事件的层出不穷,建立医保联网监测、改变现行医保支付方式,已经成为共识。

支付方式改革,从源头扎紧医保基金钱袋子

事实上,加强医保基金监管一直都是深化医保改革的头等大事。

自2018年“超级医保局”成立以来,从国家到地方,已经相继开展了多轮打击骗保的专项治理活动。

常德:帮老百姓看好医保「钱袋子」

在近期的两会中,人大代表朱列玉提出,建议在刑法中增加“社保诈骗罪”,对骗取包括医疗保险在内的社会保险诈骗行为进行有效规制,整肃不正之风。

然而,在医保基金治理的一整套流程中,相比后置监督和事后追溯,防范骗保最彻底的途径,还是从医保基金给付方式入手,从制度上形成医患制约关系,以现行热度最高的按病种分值付费(DIP)为例。

此前,各地医保局都是依据服务具体项目进行相应的付费,逆向选择风险较大,在委托代理关系中对医院和医生的约束较小,让一些医疗机构有空子可钻。

而以按病种分值付费则完全不同,它是指通过疾病诊断分类,制定出每一种疾病的定额偿付标准,社保机构按照该标准与住院人次,向定点医疗机构支付住院费用。病人住一次院就产生一笔固定分值标准,避免了以前的过度用药、过度使用耗材和过度检验的行为此外还会缩短病人住院天数,对医院的医疗行为滥用产生制约作用。

2020年10月19日,国家医疗保障局发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知(医保办发〔2020〕45号)》,提出用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法(DIP)相结合,探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式进行医保支付。

2020年11月3日,国家医疗保障局又再次印发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,宣布在福建厦门、山东东营、广东深圳、湖南常德等71个城市,正式展开以DIP为代表的医保结算体系试点。

与此同时,以平安医疗健康管理股份有限公司(以下简称“平安医保科技”)为代表的数据科技公司,也纷纷从医保改革支付端出发,打造与之匹配的DIP信息服务平台。

医保支付改革所面临的城市难题

作为医保支付变革的终极节点,实行DIP结算的最终效用是在各个城市医保业务中,将住院过程中的检验、检查、用药等诊疗行为约束在一个合理的范围之内。

这种想法的最后一公里落地并不容易,作为基于大数据的医保结算方式,DIP对于医保结算清单与医疗病案首页质量和标准化有着极高的要求。

为此,各个试点城市,在DIP真正实施之前,首先就要满足三方面要求:第一,必须符合国家系列规范要求;第二,填写的信息完整,相关诊断、手术和操作代码等支付要素选择正确;第三,建立医保结算清单质量控制制度,借助信息化技术进行结算清单质控,提升质控效率。

常德:帮老百姓看好医保「钱袋子」

但受制于数据标准化的不足和信息化建设的割裂性,各个城市的医保数据标准都不统一、信息在各个医疗机构之间碎片化严重。

而且除了数据的标准化,DIP实施对于医保信息化的底层能力要求也更高,特别是分值与点值计算都需要新的信息系统提供支持。

安信证券发布的医保信息化研报也表示,DIP制度背后是更精细化的医保管理要求。从数据采集、数据治理、数据质控、医保控费、成本管理等更多工具软件与数据服务等多个环节确保DIP支付制度改革的顺利实施。

这意味着医保局作为DIP政策的推进方和医保基金的监管方,在试点工作中,既需要牵头监管每个医疗服务的提供方,在数据采集源进行更强有力的清洗治理,更要强调从技术角度出发,为新的医保结算方式配套准确的监管及高效的评价的信息化工具。

支付变革中的常德DIP方案

2020年11月,湖南省常德市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点城市。入选之后,常德市积极开展前期筹备,成立常德市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点领导小组,出台《常德市区域总额预算和按病种分值付费实施方案》,制定DIP试点工作推进计划。

2021年2月,常德市医疗保障局与平安医保科技就DIP支付制度改革项目正式签约,此项目也成为了全国首个启动DIP付费的国家试点城市项目。

该项目根据DIP的数据管理、支付制度设计、费用与质量的过程监管、持续评价四个关键信息化节点,设计并建设了数据管理、DIP支付管理、DIP智能监管、综合评价管理四个子系统。

其中,DIP智能监管子系统主要从新支付方式下医保基金与服务质量双控管理的需求出发,引进大数据、人工智能等技术手段及关键临床共识等领先知识体系,实现医疗费用和服务规范等风险的自动识别。同时,支付风险模型的前台可视化管理等充分考虑业务应用过程不断不断精进管理的需求,实现模型主动学习与前台个性化配置的互补融合,保证地方管理的个性化需求在工具层面的高效响应。

而综合评价管理系统则主要从数据标准化角度出发,提供了评价指标管理、评价方案管理、评价结果管理、评价结果应用、病种绩效评价等五大模块。通过指标体系,对支付方和供方的医疗能力质量进行双重综合评价,既保证了评价结果的公正性、又满足了医改成果评价的相关政策落实。基于大数据的指标矩阵引擎与方案前台配置工具相辅相成,为医保局自主监管、创新管理、模拟分析提供工具化解决方案,帮助医保局实现实时动态的全方位、自主性评价分析。

据了解,常德市计划在2021年底前,实现区域点数法总额预算和按病种分值付费为主体的多元复合支付方式。通过建立以病种为基本单元、以结果为导向的医保付费体系,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金支付效率,提高参保群众满意度和获得感。雷锋网(公众号:雷锋网)

另一方面,以平安医保科技为代表的智慧科技公司,也将利用自身的技术能力,帮助更多地方医保局解决医保基金精益管理、服务质量与医疗费用双控平衡等支付制度改革所带来的新的管理问题。雷锋网雷锋网

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