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智慧医保正在经历哪些进化阶段

作者:刘海涛
2021/04/19 16:17

雷锋网(公众号:雷锋网)消息,近日,由清华大学国际传播研究中心主办、平安医保科技提供会议支持的“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会在京举行,深入探讨医保基金精细化管理。

今年2月19日,国务院发布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》,并将于5月1日起实施。

智慧医保正在经历哪些进化阶段

在本次研讨会上,清华大学医院管理研究院杨燕绥教授对条例进行了解读,并从医保综合治理机制与游戏规则、DRG/DIP医院管理的三个场景、医保三位智能监督机制与医院管理规范化,以及现代医院管理发展趋势等方面,阐述了医保智能监控与综合治理迄今为止的发展路径与未来发展趋势。

杨燕绥教授指出,我国医保付费经历了数量付费(FFS)阶段,以医院为中心;正在进入疾病诊断分组FFD付费阶段,以医生组为主中心;还将走向价值付费(FFV),以患者为中心。

对于目前住院服务医保支付使用的DRG和DIP两种支付方式,国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示,这两种支付方式都是基于病例为基础的付费方式,各有特点。

DRG支付有助于提高技术效率,医院为获得合理的结余收益,会缩短住院天数,减少不必要的服务;但DRG仍然和按项目付费一样鼓励医院收治更多的住院病例。

DIP支付往往与区域总额支出上限制相结合,看起来分组更为精细贴近临床实践,但要避免出现分数不断贬值的困境。

随后,平安医保科技副总经理兼首席技术执行官杨伟栋则从技术的角度介绍,DIP和DRG的编码特性和打包额度支付都会来支付风险,且两种支付制度在监管方向的实际情况也颇为复杂。

因此,他认为,监管与支付一体化是必然趋势,在新支付模式下应该对业务场景内涵进行扩充,过去住院病例强调的事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景,应在医保结算场景继续保留。

此外,基金监管参与者既需要立足于当下数据条件,也要对未来数据宽度增加做准备,促进产学研结合,提升监管工具效能。

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