有限的条件与无限的追求：新支付制度下的医保监管

文/吴骁

随着支付制度改革在全国近100多个城市的快速推进，行业内意识到，新支付制度下医保基金监管并非是一个孤立问题，这项工作横向涉及与医疗的共同发展，纵向涉及与医保集采、定价、支付、绩效管理的联动。平安医保科技医学信息专家吴骁通过剖析新支付制度下的进步与风险，进一步探讨在此制度下的几种典型监管思路，以及在有限条件下一套适用于新制服制度的智能化工具所承载的使命。

平安医保科技医学信息专家-吴骁

兴一利，必生一弊——新支付制度的基金监管

以医保物价目录为付费基础的按项目付费制度是我国从“企业包干制医疗保障”走向“现代化社会医疗保障”的里程碑，奠基了近20年来医保行业发展的支付制度，保障了广大人民健康，向医院输送了发展养分，更间接推动了医药新技术的应用以及发展，其所带来的巨大而广泛的价值毋庸置疑。然而根据唯物辩证法来看，任何事物都不可避免具有自身局限性，按项目付费的局限性正在于据实结算所衍生出的“多用多得’的绩效分配方式。这种分配方式如同藤蔓一般紧紧附着于医保基金，在自身不断壮大的过程中争夺基金这棵大树的养分。

分配制度潜移默化影响了近20年来医院管理、医务财务、乃至临床医护的从业理念，在医保打击力度不断增强的背景下，表现形式各异的浪费、滥用和欺诈行为依然层出不穷就是直接佐证。这种现象的背后，更多是制度不完善带来的必然因果。即便医保不断补充如诚信体系建设、飞行检查、专项稽核等强力手段来加大基金监管力度，也未能断绝各种医保基金不合理使用行为的出现，反而因日渐收紧诊疗、药品等项目支付范围拉紧了医、患、保三方的关系。

在医疗与医保矛盾日益加剧的大背景下，支付制度改革随着2018年国家医保局的成立被推上风口浪尖。随着支付制度改革在全国近100多个城市的快速推进，行业内的有识之士都清醒意识到DIP、DRG等支付方式虽然一定程度上解决了滥用、浪费两类问题，但支付工具的自身特性，使其依然潜伏巨大的医保基金安全隐患。业界普遍关注的高靠分组、费用转移、低标准住院、不合理自费等行为，均是直接影响新支付制度下基金安全运行的风险点，如若缺乏有效监管手段，这些风险带来的严重性甚至远超以往滥用、浪费行为。

以下列举部分已出现风险问题：

选取上表中几个最有代表性的实例来进一步说明问题的严肃性与迫切性：

案例一，通过篡改编码实现高靠分组

心绞痛+冠状动脉造影的病组定价为8,000元，心绞痛+冠状动脉造影+单个支架植入定价为35,000元，一份病例通过篡改编码的方式将本该进入正常低价组病例抬高至高价组。

案例二，通过费用转移降低医疗服务质量、增加患者负担来控成本

某支付制度改革地区，化疗病组定价7,000元，某家医院为了降低成本，拒绝向患者提供医保目录可以报销的进口化疗药品，对国产同类药有过敏史的患者入院后被告知进口药医院无库存如要使用需在外采买。

案例三，降低入院标准的体检住院

对处于脑血管病稳定期的老年参保人，通过住院形式进行体检，同时使用“活血化瘀，疏通血管”的针剂完成典型的“中国式住院”。

上述3个例子，均为新支付制度下逻辑关系简单清晰的典型违规行为。但简单的问题背后却潜伏着巨大的隐患，针对上述例子产生了以下三个问题：

1） 如果数据全面失真，如何保障医保基金的稳定性？

2） 如果患者经济负担显著增加，医保支付制度改革的成果价值何在？

3） 如果对低健康价值医疗投入无限上升，危重症、慢性病参保人的利益如何保障？

而今迈步从头越——新支付制度下的智审工具将背负更高使命

前述假设直接体现支付制度改革下监管工作的必要性与紧迫性，又从侧面反映出医保基金监管重心的转移，即从（按项目付费下的）避免滥用，转变为对“入院理由充分性，支付要素真实性和医疗服务足量性”三类风险的监管。仅通过违规行为的名称都不难发现，DRG、DIP违规行为门槛极低，小到多收一个轻症病人，抑或将诊断编码稍加改动，更到少开几盒药都能获得不菲的盈余。然而，千里之堤溃于蚁穴，这些“不起眼的小事”一旦形成规模，将极大伤害支付制度改革地区的医保环境乃至影响社会稳定。

既然有效监管是保证支付制度改革后基金运行稳定的前提，那么一套适用于新支付制度的智能化工具就尤为关键。其所承载的将不仅仅是基金审核这项单纯工作，更肩负着保障基金公平稳定、为当前支付制度保驾护航的重大使命。

远近高低各不同——新支付制度下几种典型监管思路探讨

一套完备的支付工具，一定是由对医保监管工作的深入认识以及清晰有效的风险解决思路两方面构成的，而监管思路的可实现性与最终监管结果的完备精确性，引发笔者对于当前业界最常见的新支付制度监管思路产生了不同见解。

1） 应用临床路径监管模式

自医保监管这个命题被重视以来，应用临床路径的权威性对病例中药品诊疗的应用进行合理性约束，已成为约定俗成的监管方式。然而这个方式真的适用于新支付制度的监管吗？笔者认为并不尽然。临床路径的本来用途是将病情相对单纯的病例进行标准化后，供临床参考使用，意在取得医疗风险与医疗效果间的平衡。然而医保需监管审核的病例每月数以万计，临床复杂性是必然直面的问题，而临床路径自带的“单纯”属性，缺乏对临床情况复杂性的容纳是显而易见的事实。

或有观点提出，DIP注重主诊断、主手术操作，利用临床路径进行监管审核应当并无差错，实际上这种观点是将医保支付目的与医保监管目的进行了混淆。DIP中侧重的主诊断与主手术操作，仅作为支付线索形成（医保基金向医疗机构支付的）费用定价，医保支付的目的还是对标参保人住院期间的所有必要治疗，若应用临床路径对主诊断、主手术操作进行监管审核，除临床路径容错性低，造成审核精确度下降外，甚至会向定点机构加强“医保只报销主诊断、主手术操作相关费用，其他次要病情医保未予重视”的潜在观念，这将完全背离支付制度改革初衷。故笔者认为，DIP并不宜以临床路径进行监管。

2） 大数据监管模式

随着支付制度改革在各地区推进，以概率论为理论基础的大数据监管思路也十分抓人眼球，这种思路所衍生出的“均衡系数” 、“费用结构分析”等专业概念更让人顶礼膜拜。然而笔者认为，虽然大数据挖掘无疑是该被深度应用的 一种技术手段，但就当前可获取的数据条件无法还原临床过程这一客观情况，结合医保工作要求监管工具输出高精度结果的真实诉求来看，应用统计为理论基础的监管工具自身不可避免具有高敏感度、低特异性的特点，或更宜作为为稽核工作提供线索的辅助监测、稽核工具。而医保日常审核作为第一道基金安全防线，是医保基金安全的核心，审核结果敏感度过高将产生大量假阳性抓取，致使人工工作量激增而更加不利于监管工作的展开。

3） 人工作业监管模式

DRG及DIP监管审核有着全量病例审核的绝对必要性，试想一个地区每月产生数万份病例，如果靠人工完成审核，即便拥有数十个临床经验丰富、精熟医保各项政策的专业人才也捉襟见肘，加之人工审核标准高度受工作人员自身的业务能力、工作状态等不稳定因素制约，人工作业的形式更加不适宜新支付模式的监管。

另有人工抽查形式，其弊端除了无法实现病例全覆盖外，又因其“少抓重罚”的特性而无法体现医保行政部门的公平性，只宜作为过渡性质的临时办法。

结合以上两点，足可见人工监管不足为恃，唯有依托高业务覆盖度的智能化监管系统来对基金进行全面管控才是高效的解决途径。

水之积也不厚，负大舟也无力——有限的数据条件与无限的业务追求

医保结算清单的推出是支付制度改革下的显著变化之一，它除了作为容纳支付要素的载体外，还是医保信息化的核心基础数据源，结算清单扩增出了全量而规范的中西医诊断、手术信息等关键内容，自此，用于智能监管的数据不再为单一的医保结算明细数据。

事实是，即便关键数据范围有了极大扩充，可用于监管尤嫌不足。因为在新支付制度下，监管工具建设紧密围绕着病情程度与投入诊疗的对应性展开，而医保结算清单加结算明细并不能充分反映一次住院过程中的病情全貌，这直接导致诊断等支付要素与投入诊疗资源这组对应关系间出现病情程度分析的断层。这个断层的影响主要体现于：在当前医保数据条件下，智能监管工具筛查出的结果仍然不能脱离人工确认，以及存在更令人担忧的隐患——新支付制度监管工作可能存在更多仍未暴露的风险点，高度依赖大宽度临床数据作为基础支持才能使其无所遁形。令人振奋的是，在医保信息化快速发展的背景下，多地区已展开对更宽范围临床数据的探索与展望，如潍坊医保局已开始依托“影像云系统”，将CT、MRI、超声、胃肠镜等临床数据与智能监管工具进行融合并取得一定成果，这是新支付制度下医保监管探索迈出的一大步。

一言蔽之，新支付制度下智能化工具无限追求的基金风险覆盖全面性与对违规抓取的精准性，都依赖更全面的临床数据支持，盲目相信“大数据”技术能解决一切问题的认识并不可取，毕竟再高明的方法也绕不开“巧妇难为无米之炊”的基本逻辑。

新支付制度下，越发凸显出医保基金监管并非是一个孤立问题，这项工作横向涉及与医疗的共同发展，纵向涉及与医保集采、定价、支付、绩效管理的联动。因此，一套全面覆盖新支付制度基金风险的监管工具被委以重任，诸多医保信息化产商，在助力医保支付制度改革道路上，也成为了不可或缺的力量。

（作者吴骁为平安医保科技医学信息专家）

雷锋网雷锋网